GLQE 2017: Exzellenzmodell oder Qualitätsmanagement? Erfahrungen aus der Gesundheitsdienstleistung

Exzellenzmodell oder Qualitätsmanagement? Erfahrungen aus der Gesundheitsdienstleistung

Dirk WOLFF, Coordinateur Qualité – CHNP: Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique.

Die Rehaklinik in Stichworten

Die Rehaklinik ist – neben dem Pflegeheim für ältere Menschen und dem Heim für geistig behinderte Menschen – eine der drei Dienstleistungsbereiche des CHNP (Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique) in Ettelbrück.

Die Rehaklinik hat als Mission die psychiatrische Rehabilitationsbehandlung aufgrund der Bedürfnisse der Gesellschaft. Es ist das Ziel dieser zeitlich begrenzten klinischen Rehabilitation, die sozialen, kognitiven und psychologischen Ressourcen der Patienten zu verbessern, um ihre angemessene (Re)Integration in die Gesellschaft zu ermöglichen.

Unsere Vision ist es, ein modernes und exzellentes psychiatrisches Rehabilitationszentrum zu werden, das den Patienten optimal dient und gut in das luxemburger Psychiatrienetzwerk integriert ist. Die Rehaklinik nutzt die Konzepte der EFQM (European Foundation of Quality Management), um die tägliche Arbeit und die Veränderungen, die wir selbst herbeiführen oder die uns von außen beeinflussen, effizient und effektiv zu steuern und umzusetzen.

Das Qualitätsmanagement nach diesem EFQM-Modell ist in den luxemburger Kliniken seit 2003 ein nationaler Konsens.

Die Rehaklinik hat seitdem drei Mal am Prix Luxembourgeois de la Qualité teilgenommen und Anerkennungen oder den Preis gewonnen. Sie erhielt vor 10 Jahren das EFQM-Niveau „Committed to Excellence“. Eine Abteilung bekam von 7 Jahren „3 Sterne Recognised for Excellence“. Eine andere Abteilung wurde nach deutschem Rehabilitationsstandard und gleichzeitig nach ISO-Standard zertifiziert und 2015 erreichte die gesamte Rehaklinik schließlich das EFQM-Niveau „4 Sterne Recognised for Excellence“.

In Luxemburg, wie auch in den Nachbarländern, steigen die Erwartungen an Qualitätsmessungen und Qualitätsverbesserungen permanent. Die Finanzgeber, die Patienten und die Öffentlichkeit wollen zu Recht eine effiziente, moderne und sichere Behandlung. Sie fordern die Berücksichtigung ihrer Wünsche und Bedürfnisse sowie eine Transparenz der Qualität der Kliniken.

Welches Managementmodell eignet sich nun am besten, um der Organisations- und Qualitätsentwicklung in der Gesundheitsdienstleistung und speziell in der psychiatrischen Rehabilitation einen Rahmen für die Steuerung und Bewertung zu geben?

Krankenhäuser als hoch komplexe Systeme

Krankenhausdienstleistungen, sowie sozial- und psychotherapeutische Einrichtungen weisen Besonderheiten auf. Sie sind vor allem Expertenorganisationen. Das Management insgesamt hat zum großen Teil unterstützende Funktion. Die luxemburger Kliniken haben hier noch einen Vorteil, da die Direktoren keine kaufmännischen Geschäftsführer wie oft in Deutschland, sondern in der Regel Mediziner sind.  Aber auch im luxemburger Gesundheitssystem ist es so, dass Qualitätsthemen als separater Kompetenzbereich verstanden werden und externe Anforderungen dazu als reine Managementaufgabe oder sogar bürokratielastig angesehen werden.

Die verschiedenen Experten in der Klinik (Ärzte, aber auch Psychologen, Therapeuten, Fachpfleger…) haben eine sehr große Autonomie. Sie üben komplexe Tätigkeiten aus und haben den direkten Kundenkontakt. Die Experten können sich deshalb potentiell von vielen Managementstrukturen abtrennen. Da Ärzte allein in ihrer medizinischen Verantwortlichkeit sind, wird von ihnen eine gewisse Unsicherheit akzeptiert und vom Management durchgeführte Messungen von Indikatoren oder externe Verbesserungsvorschläge werden teilweise als Einmischung verstanden. Auch ist die Einführung von neuen Prozessen und Strukturen in diesen Expertenorganisationen nicht einfach.

Sozialpsychiatrische und psychotherapeutisch tätige Einrichtungen wie die Rehaklinik erbringen Dienstleistungen und eine Leistung für die Gesellschaft insgesamt, die zusätzlich einige Besonderheiten haben:

  • Das Prinzip, dass der Kunde bei guter Leistung wieder kommen soll, gilt nur eingeschränkt Bei vielen sozialen und psychotherapeutischen Dienstleistungen soll der Klient möglichst nicht wieder kommen.
  • Der Dienstleister und der Empfänger (Klient) sind bei vielen sozialen Tätigkeiten am gleichen Ort, wobei dann Produktion und Konsumtion zusammen fallen (Uno-Actu-Prinzip).
  • Der Klient ist an der Dienstleistung beteiligt. Er muss mit dem Erbringer zusammen arbeiten.
  • Die Dienstleistung wird von Menschen erbracht und unterliegt daher subjektiven Einflüssen.
  • Oft ist ein Ergebnis nicht sofort sichtbar oder messbar Der gesamte Prozess der Dienstleistung muss berücksichtigt werden.
  • Die Effizienz (Erreichung eines Ziels mit minimalem Aufwand) steht nicht absolut im Vordergrund Die Arbeit muss eher nach ihrer Wirksamkeit (Effektivität) für das Individuum sowie für die Gesellschaft und Volkswirtschaft beurteilt werden.

Was ist hier bei der Kundenorientierung zu beachten? Wie oben beschrieben, ist der Klient sozusagen Mitproduzent der Dienstleistung. Der Berater oder Therapeut ist darauf angewiesen, dass sich der Ratsuchende beteiligt. Die Qualität ist schwer zu messen, muss aber dennoch für beide Seiten beurteilbar sein. Der klassische Kundenbegriff setzt voraus, dass der Nutzer das Produkt eindeutig beurteilen kann und er zwischen verschiedenen Anbietern wählen kann. Da einer oder oft auch beide Punkte in der sozialpsychiatrischen und psychotherapeutischen Arbeit nicht vollständig zutreffen, trifft der Begriff „Klient“ die Situation besser.

Die Prozessorientierung heißt, dass die Abläufe entsprechend der Kundenanforderung und -ergebnisse organisiert und vernetzt werden. Gut gestaltete Prozesse sind das „Schmierfett“ im Ablauf. Sie führen zu Effizienz und optimieren die Effektivität. Im Rahmen des Prozessmanagement werden soweit wie möglich Abläufe standardisiert, um die personenabhängigen Unterschiede in der Beratung und Betreuung zu minimieren und eine Unter-, Über- oder Fehlleistung zu verhindern.

Aufgrund des Uno-Actu-Prinzips hat die Motivation der Mitarbeiter eine wesentliche Bedeutung für die Dienstleistungserbringung. Die Qualifikation, fachliche und soziale Kompetenz der Mitarbeiter spielen dabei genauso eine Rolle wie die Infrastruktur am Arbeitsplatz, das Arbeitsklima, die Art und Weise der Personalführung und die Informations- und Dialogkultur in der Einrichtung.

Die kontinuierliche Verbesserung sucht zuerst nach Abweichungen oder Verbesserungsmöglichkeiten im System, in den Prozessen. In der Expertenorganisation Krankenhaus ist es aufgrund der oben beschriebenen Situationen nicht einfach, eine Motivation und Kultur zu erzeugen, bei der die Mitarbeiter auf Schwachstellen aber auch auf bisher unbekannte Kundenerwartungen und -bedürfnisse neugierig werden.

Aber schon 2001 hat das amerikanische Institute of Medicine beschrieben, dass die Gesundheitsberufe bereits hohe Leistungen erbringen, um ihren Job gut zu machen und deshalb die Systeme neu aufgestellt werden müssen, um eine sichere und qualitativ noch hochwertigere Versorgung zu erreichen.

Geeignete Managementsysteme bieten in der heutigen Zeit – in der die Gesellschaft und die Märkte sich sehr schnell ändern; in der Werte und Rollen in Frage gestellt werden; in der alte Erfolgsstrategien zur Misserfolgen führen können; in der Organisationen flexibel sein müssen – einen klaren Blick auf das Notwendige. Gute Managementsysteme erlauben eine realistische Untersuchung der eigenen Fähigkeiten um die Nachhaltigkeit der (Gesundheits-)Einrichtung zu gewährleisten.

ISO-Qualitätsmanagement-System vs. Exzellenzmodell

Die ISO 9001 nennt sich „Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen“. Das heißt, ein Qualitätsmanagementsystem nach der Norm 9001 hat – wie anderen Normen auch – einen Katalog von Elementen, den die Organisation erfüllen muss, um ein Zertifikat zu bekommen.

Die ISO9001:2015 beschreibt Anforderungen an das Qualitätsmanagementsystem der Organisation, mit der sie ihre Fähigkeiten nachweist, beständig Produkte und Dienstleistungen zu liefern, die den Anforderungen der Kunden und dem rechtlichen Rahmen entsprechen. Diese Norm zielt darauf ab, die Kundenzufriedenheit durch effektive Systemanwendung, Prozessverbesserungen und die Konformität mit Kunden- und anderen Anforderungen zu erhöhen.

 

Im Vergleich wird nachfolgend das EFQM-Modell als Exzellenzmodell beispielhaft diskutiert. Der luxemburger Exzellenzpreis (MLQE) basiert auf den Kriterien des EFQM-Modells. Das EFQM-Modell bietet einen ganzheitlichen Rahmen für das Management der Organisation mit dem Ziel, nachhaltig einen Mehrwert für alle interessierten Parteien (Stakeholder = Kunden/Patienten, Partner, Lieferanten, Gesellschaft…) zu erzeugen. Alle Elemente, die das Funktionieren der Organisation ausmachen, werden hier in Beziehung zueinander gesetzt und darauf geprüft, ob sie reibungslos ineinander greifen. Es erlaubt, Ursache-Wirkungsbeziehungen zwischen den Unternehmenstätigkeiten und den Ergebnissen zu identifizieren und zu verstehen. Aus Sicht des EFQM-Modells ist Qualität ein sich bewegendes Ziel und daher eine permanente Herausforderung für die optimale Angleichung von, auf der einen Seite, den Ambitionen und Kompetenzen der Organisation und, auf der anderen Seite, den Bedürfnissen und Anforderungen der Stakeholder.

Das EFQM-Modell basiert sich auf Werte und Menschenrechte, die in europäischen Konventionen definiert wurden. Diese Werte bilden die Grundlage der 8 Grundkonzepte des Modells:

Diese Grundkonzepte werden übersetzt in eine konkreteres Kriterienmodell aus 9 Kriterien und 32 Teilkriterien, das mit unternehmensspezifisch interpretierbaren (nicht obligatorischen) Orientierungspunkten als Umsetzungshilfe beschrieben ist:

Die neue ISO 9001:2015 hat sich ein wenig in diese Richtung entwickelt und ist flexibler geworden. Zwar wird mehr der Kontext der Organisation berücksichtigt, Zielgruppen müssen festgelegt werden, es gibt weniger zu dokumentierende Nachweise, das Qualitätsmanagementsystem muss in die strategische Ausrichtung der Organisation eingebunden werden und Wissensmanagement spielt eine Rolle. Aber es wurden auch neue zusätzliche Anforderungen für das Risikomanagement oder für Prozessindikatoren eingeführt.

Ein Qualitätsmanagementsystem nach ISO 9001 wird wie andere ISO-Normen auch bei der Zertifizierung von akkreditierten, professionellen Auditoren mit spezifischer Branchenkenntnis hinsichtlich Konformität auditiert. Dabei wird untersucht, ob die Anforderungen der Norm eingeführt und wirksam sind.  Akkreditierte Organisationen erteilen auf Grundlage des Zertifizierungsaudits dann das Zertifikat.

 

Das EFQM-Assessment benutzt eine sogenannte dynamische RADAR-Logik, um zu hinterfragen, ob die Ziele und angestrebten Ergebnisse in der Strategie verankert sind, ob Vorgehensweisen geplant und entwickelt werden um die Ergebnisse jetzt und zukünftig zu erreichen, ob diese Ansätze systematisch angewendet werden und durch Überprüfung und Analyse ein Verbesserungs-und Lernprozess stattfindet.

Ein EFQM-Assessment sucht nicht wie die ISO 9001 Konformität, sondern fokussiert sich auf die Stärken und Schwächen, beziehungsweise die Opportunitäten für die zukünftige Entwicklung der Organisation. Die Assessoren sind von der EFQM für das Assessment ausgebildete Praktiker, die für das Assessment von der EFQM eingeladen werden.

Erfahrungen der Rehaklinik mit Qualitäts- und Exzellenzmodellen

Die verschiedenen Bewerbungen für den luxemburger Qualitätspreis waren für die betroffenen Abteilungen der Rehaklinik (CTM-Centre Thérapeutique Manternach; SPAD-Soins Psychiatriques À Domicile) eine sehr hilfreiche Etappe bei der Umsetzung des Qualitätsmanagements auf dem Weg zur Exzellenz. Das Modell der MLQE ist klar strukturiert, flexibel und berücksichtigte immer den Kontext der Organisation.

Die Arbeit am Bewerbungsdokument war eine wertvolle Selbstreflektion und hat Impulse für die Weiterentwicklung geliefert. Die Bewerter des MLQ hatten eine gewisse Branchenkenntnis und Verständnis für die Organisation der Klinik und die luxemburger Zusammenhänge. Da es sich aber um einen Wettbewerb mit mehreren Teilnehmern handelt, ist es natürlich nicht sicher, ob man ein Zertifikat erhält, selbst wenn alle Anforderungen erfüllt werden.

Mit der Organisationsentwicklung durch den luxemburger Qualitätspreis wurden für den SPAD auch die Grundlagen für eine Zertifizierung geschaffen. Da die Inhalte und Begriffe der ISO 9001 für Gesundheitsdienstleistungen und die Mitarbeiter mit Gesundheitsberufen schwer in die Praxis zu übersetzen sind, entschieden wir uns, ein kombiniertes Rehazertifizierungssystem zu nutzen. QRehaPlus setzt sich aus der ISO 9001 und konkreten, patientenorientierten Rehabilitationsanforderungen zusammen. Da das System auf der ISO-Norm und der deutschen Sozialgesetzgebung basiert, gibt es aber auch hier einzelne Anforderungen, die für einen ambulanten psychiatrischen Dienst in Luxemburg nicht angepasst sind. Dennoch konnten sich die Mitarbeiter gut in den Kriterien wiederfinden. Die Auditoren waren aus der Branche und hatten Verständnis für den Kontext, so dass diese Zertifizierung einen Mehrwert für die Abteilung erzeugt hat und verschiedene Inhalte für die gesamte Rehaklinik übernommen werden konnten.

Das CTM-Centre Thérapeutique Manternach war unsere Pilotstation, um Erfahrungen mit der vollständigen Umsetzung des EFQM-Modells und mit externen EFQM-Assessments zu sammeln. Die Rehaklinik hat diese Erfahrungen genutzt, um sich zunächst dem EFQM-Verfahren „Committed to Excellence“ zu stellen, sein Management mit Hilfe der EFQM-Konzepte weiter zu entwickeln und um schließlich das Assessment „Recognised for Excellence“ durchführen zu lassen.

Wie bei der Bewerbung für den luxemburger Qualitätspreis ist die Bearbeitung des sogenannten Managementdokumentes eine hervorragende Selbstreflektion und hilft, die wesentlichen Elemente, Stärken und Verbesserungspotentiale heraus zu arbeiten. Die aktive Unterstützung und Mitarbeit der Direktion der Rehaklinik erzeugte eine hohe Motivation der Mitarbeiter bei der Vorbereitung auf den Besuch der Assessoren, die schließlich durch den Erfolg „Recognised for Excellence – 4 star“ gekrönt wurde.

Diese grundsätzlich positiven Erfahrungen mit dem EFQM-Modell und EFQM-Assessment haben aber auch Einschränkungen. Zum einen ist das Modell stark ergebnisorientiert. Selbstverständlich überprüfen wir unsere Leistungen anhand von Ergebnissen. Aber in der psychiatrischen Rehabilitation stehen keine wissenschaftlich aussagekräftigen, validierten Outcome Indikatoren für die gesamte Klientel zur Verfügung. Es lassen sich eher die Prozesse der Versorgung der Patienten verfolgen. Für Assessoren, die uns bewerten wollen und die nicht aus unserem Metier kommen, ist diese Situation schwer verständlich. Hier setzt die zweite Einschränkung des Modells an. Im Gegensatz zu ISO-Zertifizierung, bei der obligatorische Auditoren mit Branchenkenntnissen eingesetzt werden, kann die EFQM dem Wunsch nach Assessoren mit Erfahrungen im Gesundheitssektor nicht immer entsprechen. Wir sahen uns daher schon mit Assessoren konfrontiert, die den komplexen Kontext eines Krankenhauses und speziell der Psychiatrie nicht kannten und nur begrenzte Kompetenzen zeigten, sich darin einzuarbeiten.

Fazit

In der Regeln werden ISO-Zertifizierungen gebraucht, um im Geschäft zu bleiben. In deutschen Krankenhäusern ist die Situation dergestalt, dass das Sozialgesetzbuch ein Qualitätsmanagementsystem fordert und momentan verstärkt die ISO 9001 genutzt wird, weil sie gegenüber anderen Systemen preisgünstig ist.

Die luxemburger Kliniken nutzen ISO-Normen, um bestimmte Bereiche mit vordefinierten Elementen zu entwickeln und von unabhängigen Institutionen validieren (zertifizieren) zu lassen. Das in luxemburger Krankenhäuser national verwendete EFQM-Modell bietet den übergeordneten Rahmen auf dem Weg zur Exzellenz mit dem größtmöglichen Mehrwert für die Patienten, die Partner, die Gesellschaft und die Mitarbeiter.

Insbesondere für Expertenorganisationen mit komplexen Systemen wie ein Krankenhaus eignen sich Managementmodelle, die eine nachhaltige Exzellenz als Ziel haben. Der Bezugsrahmen des EFQM-Modells erlaubt, einen konsistenten Führungsstil zu entwickeln, Best Practices einzuführen, Innovationen anzutreiben und Ergebnisse zu optimieren. ISO-Normen bieten dagegen keinen gesamtheitliches Managementkonzept, sondern können nur den Nachweis der Erfüllung definierter Anforderungen führen.

Nach den hilfreichen Erfahrungen mit dem Exzellenzmodell des luxemburger Qualitätspreis und aufgrund des Mehrwertes der EFQM-Assessments, war und ist das EFQM-Modell das ideale Konzept für die nachhaltige Weiterentwicklung der Rehaklinik.

Für uns bedeutet Exzellenz: Transparenz der angebotenen Behandlung, Beteiligung der Patienten, Messung von Effekten sowie ein heterogenes und vielfältiges Angebot.

Da 70 bis 80% der unerwünschten Ereignisse in einem Krankenhaus durch schlechte Organisation verursacht werden, betreiben wir unsere Organisationsentwicklung zu einer exzellenten Klinik mit Hilfe des Managements der Qualität nach dem EFQM-Modell und verfügen über:

  • gemeinsame Werte;
  • eine gemeinsame Strategie;
  • eine Führung, die mehr unterstützt als dirigiert;
  • ein partizipatives Management, jede Meinung ist wichtig;
  • ein Management der Kompetenzen und Projekte, um die Organisation kontinuierlich zu entwickeln;
  • eine sozial stabile und sichere Arbeitsumgebung;
  • motivierte, autonome und innovative Mitarbeiter.

Durch die Anerkennung „EFQM-Recognised for Excellence– 4 star“ konnten wir als wichtiges Ergebnis das Vertrauen der Patienten und Familien verstärken, unsere Evolution sichtbar machen, unsere Glaubwürdigkeit bei Entscheidungsträgern erhöhen und unser Bewusstsein untermauern, dass wir die Veränderungen jetzt und in Zukunft gemeinsam schaffen können.